よく使う様式

限度額適用認定証交付を申請するとき

必要書類	「限度額適用認定証交付申請書」「限度額適用認定証交付申請書」記入例
対象者	1ヵ月の医療費の窓口負担が自己負担限度額を超える見込みである、70歳未満の被保険者・被扶養者
お問合せ先	健康保険組合
備考	入院・外来のどちらでも利用できます。 70歳以上は高齢受給者証の提示により同様の取り扱いとなります。詳細はこちらをご覧ください。

必要書類	「一部負担還元金・家族療養費付加金請求書」「一部負担還元金・家族療養費付加金請求書」記入例
お問合せ先	健康保険組合
備考	申請は医療機関毎に一か月分をまとめてご提出ください。同月に同一の医療機関で入院及び通院した場合でも合算して請求はできません。入院と通院は別申請となりますのでご注意ください。

必要書類	「インフルエンザ予防注射補助金申請書」「インフルエンザ予防注射補助金申請書」記入例
必要書類	インフルエンザ予防注射の領収書
対象者	被保険者・被扶養者（任意継続被保険者含む）
お問合せ先	健康保険組合
備考	補助金の支給は毎月末日までの申請分を翌月の給与に封入。任意継続被保険者の方は個人口座に振り込みますので、銀行口座をご指定ください（ゆうちょ銀行は振込み不可）。